منشورات جديدة
تشخيص فرط نشاط جارات الدرقية
يُعد تشخيص فرط نشاط جارات الدرقية، خاصةً في المراحل المبكرة من المرض، صعباً. ويعتمد على التاريخ المرضي، والفحوصات السريرية، والتصوير الشعاعي، والتحاليل الكيميائية الحيوية، والهرمونية. تشمل العلامات السريرية المميزة تغيرات بصرية، مثل التكلسات في الجفون واعتلال القرنية، ونتائج تخطيط كهربية القلب، مثل قصر فترة ST.
يوفر الفحص الشعاعي معلومات مهمة لتشخيص فرط نشاط جارات الدرقية. وتُستخدم الأشعة السينية المتكررة للعظام باستخدام عوامل التباين الإشعاعية ذات الكثافة القياسية، والمسح الهيكلي باستخدام ثنائي الفوسفونات 131-1 ، وقياس امتصاص الفوتون، لتوصيف حالة الهيكل العظمي بمرور الوقت.
ينجم فرط نشاط جارات الدرقية عن اضطرابات في استقلاب الكالسيوم والفوسفور. تكشف الفحوصات الكيميائية الحيوية عن ارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم، وهو علامة رئيسية على فرط نشاط جارات الدرقية. تُعتبر مستويات الكالسيوم الطبيعية بين 2.25 و2.75 ملي مول/لتر (9-11.5 ملغم%). في حالة فرط نشاط جارات الدرقية، ترتفع هذه المستويات إلى 3-4 ملي مول/لتر، وفي حالة أزمة فرط نشاط جارات الدرقية، تصل إلى 5 ملي مول/لتر أو أكثر. في بعض الأحيان، يُلاحظ وجود مرضى مصابين بفرط نشاط جارات الدرقية مع مستوى كالسيوم طبيعي في الدم. مع ذلك، في معظم هذه الحالات، تنخفض مستويات الكالسيوم في الدم في المراحل المتأخرة من المرض، ويعزى ذلك إلى ضعف وظائف الكلى وارتفاع مستويات الفوسفات في الدم تدريجيًا (نتيجة انخفاض معدل التخلص منه)، وهو ما يُعد مؤشرًا سيئًا للتشخيص. الكالسيوم المتأين هو الجزء النشط من كالسيوم الدم، ويتراوح مستواه بين 1.12 و1.37 ملي مول/لتر. يُعد هذا الجزء ذا أهمية بيولوجية بالغة. يوجد ما يقارب نفس الكمية من الكالسيوم في حالة ارتباط (بشكل رئيسي مع الألبومين، وبدرجة أقل مع الغلوبولينات).
عند تقييم مستوى الكالسيوم الكلي في الدم، يجب إجراء تعديل بناءً على مستوى الألبومين: إذا كان مستوى الألبومين في الدم أقل من 40 غ/ل، يُضاف 0.1 ملي مول/ل إلى مستوى الكالسيوم الكلي (بالملي مول/ل) لكل 6 غ/ل من الكالسيوم الزائد. وعلى العكس، إذا كان مستوى الألبومين في الدم أكبر من 40 غ/ل، يُطرح 0.1 ملي مول/ل من الكالسيوم لكل 6 غ/ل من الألبومين الزائد.
على سبيل المثال، إذا كان إجمالي الكالسيوم في الدم 2.37 ملي مول/لتر، والألبومين 34 غ/لتر، فإن التصحيح يكون (2.37 ± 0.1) = 2.47 ملي مول/لتر؛ وإذا كان الكالسيوم في الدم 2.64 ملي مول/لتر، والألبومين 55 غ/لتر، فإن التصحيح يكون (2.64 + 0.25) = 2.39 ملي مول/لتر؛ وإذا كان الكالسيوم في الدم 2.48 ملي مول/لتر، والألبومين 40 غ/لتر، فلا حاجة للتصحيح. وهذا مهمٌّ للغاية في حالات اضطراب بروتينات الدم. يعتمد نشاط ارتباط الكالسيوم ببروتينات الدم على درجة الحموضة، وينخفض في حالات الحماض. في فرط نشاط جارات الدرقية الأولي، يُلاحظ ارتفاع تركيز الكلوريدات والحماض لدى 85-95% و67% من المرضى على التوالي.
يتميز فرط نشاط جارات الدرقية بزيادة إفراز الكالسيوم في البول (المعدل الطبيعي: 200-400 ملغ/يوم). تنخفض مستويات الفوسفور في الدم لدى مرضى فرط نشاط جارات الدرقية، ولا ترتفع إلا مع تطور الفشل الكلوي المزمن. يختلف إفراز الفوسفور في البول (سواء لدى الأفراد الأصحاء أو مرضى فرط نشاط جارات الدرقية)، ولا يُعدّ مؤشراً تشخيصياً واضحاً.
يُعد قياس نشاط إنزيم الفوسفاتاز القلوي مؤشرًا بيوكيميائيًا هامًا لفرط نشاط جارات الدرقية. يُشير نشاط هذا الإنزيم إلى شدة العمليات الأيضية في نسيج العظم (جزء العظم من الإنزيم). تُلاحظ مستويات نشاط أعلى (تصل إلى 16-20 وحدة بودانسكي، بينما المعدل الطبيعي 2-4 وحدات) في التهاب العظم الليفي الكيسي (مقارنةً بأشكال هشاشة العظام، وخاصةً الأشكال الحشوية). تشمل مؤشرات نشاط عملية التدمير في مصفوفة العظم العضوية مستويات حمض السياليك والهيدروكسي برولين في الدم، بالإضافة إلى معدل إفراز الأخير في البول. يُعد الهيدروكسي برولين ناتجًا عن تحلل الكولاجين، بينما تعكس مستويات حمض السياليك شدة تدمير عديدات السكاريد المخاطية في مصفوفة العظم.
يُعد قياس مستوى هرمون الغدة الدرقية في الدم طريقة تشخيصية أكثر مباشرة ودقة، إذ يرتفع هذا المستوى دائمًا في حالات فرط نشاط الغدة الدرقية. ووفقًا للأبحاث، يتميز فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي بارتفاع مستوى هرمون الغدة الدرقية بمقدار 8 إلى 12 ضعفًا عن الحد الأعلى الطبيعي، ليصل إلى 5-8 نانوغرام/مل أو أكثر.
تُستخدم الاختبارات الوظيفية لتشخيص فرط نشاط جارات الدرقية، وذلك بتقييم درجة استقلالية غدد جارات الدرقية. تُؤدي معظم هذه الاختبارات، لدى الأفراد الأصحاء وفي غياب أورام جارات الدرقية المستقلة، إلى ارتفاع مستويات هرمون جارات الدرقية في الدم. أما في حالة وجود ورم غدي، فإنها لا تُغير بشكل ملحوظ من نشاط إفراز هرمون جارات الدرقية المرتفع أصلاً.
- مع نقص سكر الدم الناتج عن الأنسولين؛ الأنسولين بجرعة 0.05 وحدة/كجم (يتم إعطاؤها عن طريق الوريد) يسبب زيادة في مستوى هرمون الغدة الدرقية إلى 130٪ في غضون 15 دقيقة مقارنة بمحتواه الأساسي؛
- مع الأدرينالين؛ بجرعات تتراوح بين 2.5 و10 ميكروغرام/دقيقة، يزيد من مستويات هرمون الغدة الدرقية. البيانات المتعلقة بتأثير النورأدرينالين على إفراز هرمون الغدة الدرقية متضاربة؛
- مع السيكريتين؛ في الأفراد الأصحاء، يرتفع مستوى هرمون الغدة الدرقية بشكل حاد دون تغيير محتوى الكالسيوم في الدم، ربما بسبب التأثير قصير المدى؛
- مع الكالسيتونين؛ يزيد من مستويات هرمون الغدة الدرقية ويقلل من مستويات الكالسيوم لدى الأفراد الأصحاء؛ يزيد من مستوى الأول ويقلل (ولكن ليس إلى المستوى الطبيعي) من مستوى الثاني في فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي (لا يتغير مستوى هرمون الغدة الدرقية إلا مع ارتفاع حاد أولي ووجود ورم غدي في الغدة الدرقية يتمتع باستقلالية كاملة). في فرط كالسيوم الدم لأسباب أخرى، لا يؤثر الكالسيتونين على مستوى هرمون الغدة الدرقية في الدم، مما يسمح بالتمييز بين فرط نشاط الغدة الدرقية وأنواع فرط كالسيوم الدم الأخرى؛
- تحديد الأوستيوكالسين - وهو بروتين عظمي يحتوي على حمض γ-كاربوكسي-جلوتاميك (بروتين العظم) في المصل وحمض γ-كاربوكسي-جلوتاميك (γ-Glu) في البول، مما يعكس زيادة ارتشاف العظام ويمثل علامات كيميائية حيوية لفرط نشاط الغدة الدرقية الأولي.
تُستخدم الأنواع التالية من الأبحاث لأغراض التشخيص الموضعي.
الطرق غير الجراحية:
- التصوير بالأشعة السينية (التصوير المقطعي) للفراغ خلف القص مع تباين المريء باستخدام معلق الباريوم (اختبار رينبيرج-زيمتسوف)، مما يسمح بالكشف عن الأورام الغدية للغدد جارات الدرقية المجاورة للمريء، بقطر لا يقل عن 1-2 سم؛
- يُجرى مسح الغدد جارات الدرقية بالنظائر المشعة باستخدام ميثيونين السيلينيوم -75 e، الذي يتراكم بنشاط في هذه الغدد. ولمنع امتصاص ميثيونين السيلينيوم-75e بكميات كبيرة نسبيًا في الغدة الدرقية، مما قد يعيق الكشف عن أورام جارات الدرقية الحميدة، يُجرى الفحص مع تثبيط وظيفة الغدة الدرقية باستخدام ثلاثي يودوثيرونين. ولزيادة نشاط جارات الدرقية، يُنصح باتباع نظام غذائي منخفض الكالسيوم قبل الفحص.
- يُعد فحص الموجات فوق الصوتية (التصوير المقطعي بالموجات فوق الصوتية) طريقة حساسة ودقيقة للغاية؛
- التصوير المقطعي المحوسب (قياس كثافة العظام المقطعي)؛
- التصوير الحراري.
الأساليب الجراحية:
- تصوير الأوعية الدموية الانتقائي باستخدام عوامل التباين والأصباغ. الأكثر استخدامًا هو محلول 1% من أزرق التولويدين في محلول جلوكوز 5%؛
- قسطرة وريدية مع أخذ عينات دم انتقائية لتحديد هرمون الغدة الدرقية.
التشخيص التفريقي لفرط نشاط جارات الدرقية. فرط نشاط جارات الدرقية مرضٌ ذو أعراض متعددة، يُصيب أعضاءً وأجهزةً مختلفةً في الجسم. وقد يتجلى في صورة أمراض عظمية جهازية ذات منشأ وراثي واستقلابي، مُشابهًا الفشل الكلوي المزمن، وحصى الكلى، وقرحة المعدة والاثني عشر، والتهاب البنكرياس، والسكري الكاذب، وغيرها. ويُعدّ التشخيص التفريقي لفرط نشاط جارات الدرقية مع أمراض العظام تحديًا كبيرًا.
خلل التنسج الليفي هو اضطراب خلقي يظهر في مرحلة الطفولة، بينما يصيب فرط نشاط جارات الدرقية في أغلب الأحيان الأشخاص في منتصف العمر. قد يصيب عظمة واحدة (أحادي البؤرة) أو عدة عظام (متعدد البؤر)، وأحيانًا يصيب جانبًا واحدًا فقط من الجسم. شعاعيًا، تشبه الآفات أكياس جارات الدرقية، لكنها تقع على خلفية نسيج هيكلي طبيعي. عادةً لا يُلاحظ تدهور عام أو تغيرات ملحوظة في استقلاب الكالسيوم والفوسفور.
يُعرف متلازمة ف. أولبرايت باجتماع التنسج الليفي مع النمو الجنسي والجسدي المبكر وظهور بقع بنية اللون على الجلد (غالباً لدى الفتيات). في عام ١٩٧٨، اكتشف س. فانكوني وس. برادر عدم حساسية هرمون الغدة الدرقية لدى المرضى المصابين بهذه المتلازمة، على غرار قصور جارات الدرقية الكاذب من النوع الأول.
يُشكّل مرض باجيت (التهاب العظم المُشوّه أو اعتلال العظم) تحديًا في التشخيص التفريقي، لا سيما مع الشكل "الباجيتي" من فرط نشاط جارات الدرقية. هذه الحالة، ذات المسببات غير الواضحة، والتي تُصيب كبار السن والشيخوخة، تؤدي إلى تدمير نشط وتجدد مكثف وكبير لأنسجة العظام. يبدأ المرض بدون أعراض، مصحوبًا بألم خفيف في العظام مع صحة عامة جيدة. تكون مستويات الكالسيوم والفوسفور في الدم طبيعية، بينما تكون مستويات الفوسفاتاز القلوي مرتفعة، ولا يوجد هشاشة عظام عامة. في المقابل، يحتوي العظم المُعاد تشكيله على مناطق متعددة من التراص بنمط مميز يُشبه "القطن". يختلف الموقع السائد للآفة أيضًا في هذه الأمراض. في مرض باجيت، غالبًا ما تتأثر عظام الجمجمة والحوض، بينما تكون وظائف الكلى طبيعية. لا يوجد استعداد للإصابة بحصى الكلى.
مرض تكون العظم الناقص هو اضطراب وراثي يظهر عادةً في مرحلة الطفولة. ونظرًا للون الصلبة المميز، يُطلق عليه اسم "متلازمة الصلبة الزرقاء". في معظم الحالات، يتميز بهشاشة العظام غير الطبيعية، وتكوّن نسيج عظمي سميك، وقصر القامة. كما يشيع أيضًا تشوهات العظام، وزيادة حركة المفاصل، وفقدان السمع. وتبقى الحالة العامة للمرضى دون تغيير. وتُلاحظ التغيرات الكيميائية الحيوية بشكل متقطع فقط، ولكن قد تُظهر الاختبارات الوظيفية نتائج مماثلة لتلك التي تُرى في فرط نشاط جارات الدرقية.
في الأورام الخبيثة التي تصيب مختلف الأعضاء وتنتشر إلى العظام، تؤدي عملية الانتشار إلى حدوث كسور مرضية وكسور انضغاطية في الفقرات. وتظهر في صور الأشعة مناطق شفافة محددة بوضوح على خلفية بنية عظمية سليمة. تكون مستويات الكالسيوم والفوسفور في الدم طبيعية عادةً، ولكن قد ترتفع مستويات الكالسيوم. ينبغي مراعاة قدرة بعض أنواع الأورام على إنتاج هرمون الغدة الدرقية أو ببتيدات ذات نشاط مشابه لهرمون الغدة الدرقية (فرط نشاط الغدة الدرقية الكاذب) والبروستاجلاندينات، التي تسبب فرط كالسيوم الدم. كما أن بعض الأدوية المثبطة للخلايا لها تأثير مسبب لفرط كالسيوم الدم. ويمكن أن تترافق أمراض الدم أيضًا مع فرط كالسيوم الدم (مثل سرطان الدم المزمن).
يُعدّ الورم النخاعي المتعدد (الورم البلازمي، داء كاهلر-روستيتسكي) أحد أهم التشخيصات التفريقية، إذ يشترك في العديد من السمات مع فرط نشاط جارات الدرقية: انخفاض كتلة العظام، وظهور مناطق شفافة تشبه الأكياس في العظام، وفرط كالسيوم الدم. وتشمل السمات المميزة للورم النخاعي المتعدد: الطبيعة الحادة للمرض، وارتفاع سرعة ترسب الدم، ووجود بروتين بينس جونز (في الورم النخاعي المفرز للسلسلة الخفيفة) في البول، ووجود بروتينات شاذة في الدم، ووجود تدرج M في الرحلان الكهربائي لبروتينات المصل، وتسلل الخلايا البلازمية إلى نخاع العظم، والتطور السريع للداء النشواني، وغياب ارتشاف العظم تحت السمحاق.
من الضروري إجراء تشخيص تفريقي بين فرط نشاط جارات الدرقية والتهاب الشبكية البطانية (الورم الحبيبي اليوزيني، والورم الأصفر)، والورم الليفي العصبي، والساركويد؛ وهشاشة العظام مجهولة السبب (بعد انقطاع الطمث، والشيخوخة، والشباب)، ولين العظام (النفاس، والشيخوخة)، بالإضافة إلى فرط كالسيوم الدم الناتج عن التسمم بفيتامين د؛ ومتلازمة بارنيت، التي تحدث مع اتباع نظام غذائي قلوي بشكل أساسي من منتجات الألبان، وفرط كالسيوم الدم العائلي الحميد المصحوب بنقص كالسيوم البول، وهو مرض وراثي سائد متنحي.